Protocol Hersendoodcriteria m.b.t. donor-procedure 3-02-2010
Niet
in aanmerking komen patiënten:
waarvan de precieze aard en omvang van de cerebrale laesie niet
duidelijk is, zoals zijnde: een status na een acute
circulatiestilstand (klinisch
vaak status na reanimatie); coma na coronair-chirurgie; verder ieder coma
e.c.i.
met neurologische toestandsbeelden, waarvan de oorzaak in principe
reversibel kan zijn: zoals zijnde intoxicaties, metabole afwijkingen,
hypothermie (bijv. verdrinking)
waarbij de algehele toestand van patient de
donororganen niet voldoende
betrouwbaar te gebruiken maakt: dit is bij systemische infekties, tumoren,
ernstig vaatlijden (al dan niet in combinatie met een terminale nierinsufficiëntie).
N.B. Bij kinderen tot 1 jaar is een eenmalige vaststelling van de klinische hersendood niet voldoende om het irreversibel afwezig zijn van de hersenfunkties met voldoende zekerheid vast te stellen. Een langere observatieperiode moet dan worden aangehouden, afhankelijk van de leeftijd (Wet op Orgaandonatie 2006, blz 5-6).
Diagnostiek bij kinderen, twee routes mogelijk:
a. herhaling van onderzoek (klinisch neurologisch, EEG, apneutest) na
vereiste observatieperiode:
– in de
neonatale periode (eerste levensweek): 48 uur;
– daarna tot
de leeftijd van twee maanden: 24 uur;
– in de
leeftijd van twee tot twaalf maanden: 12 uur.
b. na eerste onderzoek (klinisch neurologisch, EEG, apneutest): TCD en daarna CTA.
Sinds de opstelling van richtlijnen door de Amerikaanse Task Force for the
Determination of Brain Death in Children in 1987 zijn geen publicaties
verschenen die voor kinderen na het eerste levensjaar een aparte procedure,
zoals hantering van lange observatietijden, rechtvaardigen.
De
hersendood wordt vastgesteld indien alle functies van de hersenen,
inclusief die van de hersenstam afwezig zijn:
coma (EMV score 1-1-1)
afwezige pupilreactie
afwezige oculocephale reactie
afwezige oculovestibulaire respons 1)
afwezige regulatie van vasomotoriek en temperatuur 2)
areflexie aan de extremiteiten3)
afwezige spontane ademhaling
formeel vastgelegde apneu
1)
Een poging deze op te wekken wordt gedaan door het hoofd 30° te flecteren en door uitspuiten met 20 ml ijskoud
water per oor met een interval van enkele minuten.
2)
Dit kan pas later optreden, terwijl er
toch al sprake is van hersendood.
3) Reflexen of motorische reacties die via het ruggemerg verlopen, kunnen
ook bij een hersendood aanwezig zijn.
Indien
de aanvankelijke pCO2-waarde groter of gelijk is aan 5.0 kPa, dient
men de patiënt 10 minuten te beademen met 100% O2, waarna de
kunstmatige beademing wordt losgekoppeld. Via de endotracheale tube wordt 6
liter O2(100%) per minuut toegediend. Na 10 minuten apneu wordt
nogmaals arterieel bloed afgenomen voor bloedgasanalyse en vervolgens wordt de
beademing hervat.
Bij
een waarde lager dan 5.0 kPa wordt vooraf beademd met een gehalveerde
ademminuutvolume met 100% O2. Vervolgens wordt de beademing
losgekoppeld en wordt via de canule 6 liter O2 per minuut gegeven. Na
10 minuten apneu wordt een bloedgasanalyse gedaan en de beademing wordt weer
hervat.
EEG:
De volgens bovenstaande criteria vastgestelde klinische hersendood
moet in geval van orgaan-transplantatie bevestigd worden door tenminste één
iso-electrisch electro-encephalogram. Een tweede EEG is niet noodzakelijk.
Sinds de wetswijziging van 2006 mogen de apneu-test en EEG vervangen worden worden door Duplex en CTA indien er technische obstakels bestaan tegen de uitvoerbaarheid. Ook kan men Duplex en CTA maken, indien men vermoedt dat de apneu en het iso-electrische EEG veroorzaakt worden door farmaca.
Praktische
uitvoering bij orgaandonatie:
De
hersendood wordt op grond van bovenstaande klinische criteria vastgesteld. De
hersendood wordt vastgesteld door een terzake deskundige en ervaren arts: een
neuroloog of een neurochirurg. In geval van twijfel of onduidelijkheid kan deze
arts zich laten bijstaan door een evenzeer terzake deskundig arts. In de
praktijk betekent dit meestal dat de behandelend neuroloog in samenspraak met de
senior arts-assistent neurologie de hersendood vaststellen en zich bij twijfel
laten bijstaan door een niet behandelend neuroloog. De behandelend arts die
beslist over de diagnostiek en die de verklaring van overlijden afgeeft, behoort
dit gescheiden en onafhankelijk van het transplantatieteam te doen. Hierna wordt
de transplantatie-coördinator gewaarschuwd. In overleg met de behandelend(e)
specialist(en) (dus arts-assistent mèt supervisor) wordt bepaald wie met de
familie spreekt en de diagnose (dus het overlijden) mededeelt. In overleg met de
transplantatie-coördinator wordt vastgesteld of de overledene voor donatie in
aanmerking komt. Is dit het geval dan wordt een EEG vervaardigd. Als het EEG iso-electrisch is, wordt de
familie om toestemming gevraagd voor orgaandonatie. De transplantatiecoördinator
kan hierbij assisteren. De status wordt volledig ingevuld en het
hersendood-formulier wordt door
door de transplantatie-coördinator (TC
controleert het hersendoodformulier, vult het niet in) en behandelend
neuroloog ingevuld en in de status geplaatst.
Dit
protocol is opgesteld in samenspraak met de transplantatiecoördinator, de
afdeling Gezondheidsrecht van de UM, en de afdeling Juridische Zaken AZM (Mr. J.
Smeets)
Literatuur:
Wet op de Orgaandonatie, Staatsblad
http://www.transplantatiestichting.nl/cms/index.php?page=protocollen
Hersendoodcriteria; richtlijnen van de Gezondheidsraad. GHM ten Velde en AC van Huffelen. Ned Tijdschr v Geneesk 1997 141: 77-79.
Brain Death. E.F.M. Wijdicks. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2001. ISBN 0-7817-3020-1