Protocol licht schedel-hersenletsel

(Zie ook website Nederlandse Vereniging voor Neurologie (username vereist) voor de uitgebreide versie incl. de Glasgow Coma schaal bij kinderen en de literatuurverwijzingen)

Definitie 1:

Onder patiënten met een licht schedel-hersenletsel (LSH) worden patiënten verstaan die ten tijde van de evaluatie een GCS van 13 tot 15 punten hebben met een bewustzijnsverlies korter dan 15 minuten en een posttraumatische amnesie van minder dan 60 minuten. Bij jonge kinderen wordt de maximale GCS van zijn/haar leeftijd genomen (zie tabel hieronder).

Toelichting: In de literatuur kan voor een LSH-patiënt de duur van de bewusteloosheid variëren van 15-30 minuten en de posttraumatische amnesie van 1-24 uur1-4.

Voor jonge kinderen geeft het gebruik van de GCS problemen. Bij jonge kinderen < 5 jaar is de maximale EMV-score <15, dit wordt vooral veroorzaakt door lagere verbale scores. Voor kinderen t/m 5 jaar kan een aangepaste kinderversie van de GCS worden gebruikt5. Normale GCS somscore < 6 maanden: 9, en > 6 jaar: 15.

Definitie 2:

Bij de triage van patiënten met een LSH is onderverdeling in 3 klassen zinvol:

categorie 1: patiënten met een GCS van 15, geen bewusteloosheid, geen posttraumatische amnesie, geen risicofactoren.

categorie 2: patiënten met een GCS van 15, duur bewusteloosheid <15 min., duur PTA <60 min., geen risicofactoren.

categorie 3: patiënten met een GCS van 13-14 en patiënten met één of meer risicofactoren.

Definitie 3:

Onder een posttraumatische intracraniële complicatie (PIC) wordt in dit verband verstaan een intracranieel haematoom (extra-, intraduraal, intracerebraal, subarachnoïdaal bloed en contusiehaarden) dat neurochirurgische expertise behoeft.

Definitie 4:

Het is zinvol om bij de triage van patiënten met een LSH onderscheid te maken tussen volwassenen en kinderen. Het is gebruikelijk daarbij een leeftijdsgrens van 15 jaar te hanteren.

Toelichting: Hoewel de risicofactoren voor het ontwikkelen van een PIC dezelfde zijn voor kinderen als voor volwassenen, kunnen anatomische en pathofysiologische verschillen tussen kinderen en volwassenen een verschil in het beloop na een LSH veroorzaken (o.a. 'kindercontusie'), waarbij soms neurochirurgisch ingrijpen is geïndiceerd

Definitie 5:

Risicofactoren t.a.v. PIC zijn:

leeftijd <2 jaar                                                                                   

leeftijd >60 jaar                                                                                  

een onduidelijke toedracht                                                                   

hoog-energetisch trauma*

waarneembare uitwendige letsels boven schouderniveau**

persisterend anterograde amnesie***

focale uitvalsverschijnselen                                                      

een vroeg insult                                                                                

braken

persisterende hoofdpijn

stollingsstoornissen (al dan niet iatrogeen)

intoxicaties (alcohol, drugs)

status na neurochirurgische ingreep (shunt)

* Toelichting hoog energetisch letsel (ATLS-criteria):

uit auto geslingerd

ongeval met dodelijke slachtoffers

extricatie >20 min.

val van grote hoogte

bedolven onder puin

ongeval waarbij voertuig over de kop is gegaan

ongeval met hoge snelheid >65 km/u

auto contra fietser of voetganger >10 km/u

motorongeval met >35 km/u of bestuurder van motor geslingerd

** laceraties, haematomen of wonden in het gelaat, deformiteiten aangezicht/schedel, 'battle sign', brilhaematoom.

*** persisterende anterograde amnesie sluit voor velen van ons een maximale score van 15 op de GCS uit. In het recente artikel van Haydel et al.3 worden echter patiënten met een persisterende stoornis in het korte termijn geheugen, die verder goed georiënteerd zijn, beschouwd als hebbende een GCS van 15.

Toelichting intoxicaties:

Alcohol-/drugsgebruik kan leiden tot bewustzijnsverlaging en verwardheid, hetgeen invloed kan hebben op de triage van ongevalspatiënten op een EHBO1-4.

In de literatuur worden de volgende normen voor alcoholintoxicatie aangehouden (BAL= Blood Alcohol Level):

Nuchter       -       Intoxicatie       0 - 100 mg/ml BAL (0-1 0/00)

Intoxicatie    -       Excessief        100 - 200 mg/ml BAL (1-2 0/00)

Er is (in tegenstelling tot wat meestal wordt aangenomen) niet aangetoond dat alcoholgebruik tot 2 promille een negatieve invloed heeft op de outcome van het LSH.

Toelichting hoofdpijn en braken:

In de meeste onderzoeken wordt gerapporteerd dat persisterende of progressieve hoofdpijn en herhaald braken risicofactoren vormen1-3. Nee et al. melden expliciet dat ook eenmalig braken geassocieerd is met een verhoogde kans op een schedelfractuur en daarmee met een verhoogde kans op een PIC1; ook in het onderzoek van Haydel et al. wordt eenmalig braken als risicofactor geïdentificeerd3.

Toelichting iatrogene stollingsstoornissen:

De meeste stollingsstoornissen zijn iatrogeen en worden veroorzaakt door het gebruik van anticoagulantia. De volgende richtlijnen zijn van belang:

Alle LSH-patiënten moet gevraagd worden naar anticoagulantia-gebruik.

Bij elke LSH-patiënt met antistolling moet een INR bepaald worden en zonodig worden gecorrigeerd op advies van haematoloog.

Bij elke LSH-patiënt is antistolling een indicatie voor opname en voor het maken van een CT-scan binnen 6 uur.